taramana

En préambule à cet article, je dois préciser tout de suite qu’il ne m’est nullement tenu de porter un oeil critique sur une politique gouvernementale d’un pays comme le Cambodge. Mon propos veut simplement  témoigner d’un état de fait qui se passe les jours dans les hôpitaux de la ville ou à la campagne, dans un pays dit en voie de développement. En France, nous sommes connus pour râler contre notre système de santé qui, s’il n’est pas parfait, garantit une couverture médicale pour tous, que la très grande majorité des  quelques  200 nations de ce monde nous envie.

Au Cambodge, pays parmi les plus pauvres du Sud Est asiatique, des enfants meurent tous les jours dans la plus grande indifférence par malnutrition ou par carence de soins.

Compte rendu d’une visite dans un des hôpitaux pédiatriques du pays.

Pour des raisons évidentes de discrétion, il m’a semblé opportun de ne pas préciser le lieu où s est déroulé ce que je vais vous raconter.

Cela se passe dans un service de pédiatrie, en réanimation plus exactement. La première approche en entrant dans le service a déjà de quoi surprendre. Il y a dans une grande pièce 8 lits non séparés par des cloisons en verre comme on pourrait s’attendre à en voir dans tout service de réa. Un ou deux membres de la famille de l’enfant se tient à son chevet, sans blouse ni chaussons de protection. Les médecins tout comme le personnel encadrant portent juste une blouse blanche et éventuellement un masque chirurgical en foulard.

La présence de l’oxygène au mur et quelques appareils de monitoring permettent de rappeler qu’on est supposé se trouver  dans un service dit de réanimation.

Je suis là en tant qu observateur. Je me dis que je peux apporter mon aide dans une discussion diagnostique et/ou thérapeutique collégiale dans l’intérêt des enfants.

Je ne vous exposerai que le cas de 3 enfants vus successivement dans la même heure.

Le premier cas concerne un garçon de 7 ans que j’avais déjà eu l’occasion de voir lors d’une précédente visite quelques jours au préalable. Sans vouloir entrer dans des considérations techniques, l’enfant était entré dans le service de réanimation pour convulsions répétées  alors qu’il présentait des signes cliniques d’une méningite aigue.

Des éléments incohérents dans la prise en charge du dossier se confondent avec de grosses lacunes en terme de prescription d’examens complémentaires.

Par exemple, la ponction lombaire aurait du être faite avant la mise en route d’une antibiothérapie. Il est difficile de retrouver le ou les germes responsables de l’infection si les antibiotiques sont introduits avant le recueil du liquide que l’on veut analyser sur le plan bactériologique.

Des examens biologiques dits standards avaient été demandés et sont toujours en cours une semaine après que la prise de sang ait été pratiquée…

En France, le gamin aurait bénéficié d’emblée d un scanner cérébral, voire mieux  d’une IRM (Imagerie par Résonance Magnétique)  qui aurait permis d’étayer le diagnostic à la recherche de la cause de cette infection. On lui aurait certainement administré un traitement antiviral par voie veineuse par défaut en attendant d’avoir les résultats de cette IRM et d’une analyse plus approfondie de la ponction lombaire. Il aurait également bénéficié d’un électroencéphalogramme pour étudier le reste de vitalité de l’activité cérébrale et donner aussi des indications sur l’origine de l’infection.

Mais malheureusement, l’enfant n’a pas eu droit à tous ces examens. Faute d’argent. Nous découvrons en fait ce matin, à la grande surprise de l’équipe soignante que le garçonnet est en état de mort cérébrale. On ne peut plus rien faire pour lui. On ne connaîtra pas l’origine exacte de son décès. Il faudrait faire des examens poussés. On n’avait pas l’argent pour pratiquer ces examens de son vivant, on ne va tout de même pas les faire post mortem. Et les facturer à la famille en plus ?

Je supporte difficilement le regard de la maman qui ne comprend pas tout ce qui se passe. Elle doit de se douter de quelque chose. Pourtant son enfant est là devant elle, respirant  correctement grâce à la machine et avec une activité cardiaque signalée comme normale.  Mais le cerveau ne marche plus. Depuis  combien de jours déjà ? Nul ne le sait vraiment. Quelqu’un viendra lui annoncer quelques minutes plus tard qu’on ne peut plus rien pour son enfant. Il ne semble pas habituel pour le personnel cambodgien de tenter de réconforter les mamans en pleurs. La douleur physique n’est pas vraiment prise en considération, pas plus que la douleur morale. Je reste sans voix lorsque je m’aperçois qu’un groupe de soignants (dont je ne saurais dire encore s’ils étaient avertis de la terrible nouvelle) prend les mensurations de l’enfant avec un mètre de couturière. Scène surréaliste d’une agitation un peu tardive qui relève plus d’une activité de croque mort que d’un geste compassionnel. Quelque chose doit m échapper, c’est sûr. Une amie médecin fera son possible pour consoler la mère effondrée par le chagrin.

A peine remis de la scène, il nous faut enchaîner sur le cas d’un enfant de 2 ans et demie. Je m’aperçois au premier coup d’oeil qu’il a été  sondé et bénéficie d’une oxygénothérapie au masque. Sans même l’examiner, cet enfant présente un faciès douloureux et un problème abdominal sérieux.

Tout porte à croire qu’il présente un problème infectieux à point de départ intestinal. Fièvre à    39 ºC depuis 7 jours, vomissements, pas de selles depuis 48 h et surtout le ventre douloureux à la palpation. Cet enfant mérite un acte chirurgical d’urgence à  n’en pas douter. Les examens complémentaires confortent le diagnostic : une augmentation du nombre de globules blancs et des signes d’occlusion manifestes à la radio de l’abdomen.

Malheureusement, la kyrielle de médecins et chirurgiens qui sont passés successivement au chevet de l’enfant sont passés à  côté du diagnostic et ont privilégié l’hypothèse d’une infection pulmonaire aigue. Je ne sais plus si je dois afficher une mine consternée lorsque j’apprends que le pauvre gamin s’est vu pratiquer une ponction pleurale à la recherche d’une pneumonie virtuelle. Quand on connaît la douleur provoquée par ce type d’examen…

Il ne faut pas avoir fait 9 ans d’études après le bac pour s’apercevoir que l’enfant souffre. Il grimace de douleur, la respiration abdominale est quasi-absente pour diminuer au maximum les insupportables mouvements du ventre. Pourtant aucune prescription d’antidouleur n’est notée sur sa fiche. Au point où on en est…on n’est plus à ça près ! Le chirurgien est rappelé. Il faut agir vite, tout de suite sinon ce sera malheureusement une nouvelle place vacante dans le service avant la fin de la journée.

La visite continue. Je dissimule tant bien que mal mon indignation mêlée à une colère intérieure sourde. Force est de constater que nous nageons en eaux troubles. Tout médecin, moi le premier, peut commettre une erreur diagnostique ou thérapeutique. Je me garde bien de prétendre ne pas commettre ou avoir commis  la moindre faute. Peut être que la médecine occidentale que j’exerce me permet de mettre tout en œuvre pour arriver au meilleur résultat possible en terme de prise en charge diagnostique. Ici, j’ai l impression que tout est différent. On fait avec les moyens du bord. C’est vrai qu’au Cambodge il ne suffit pas de claquer des doigts pour obtenir un scanner séance tenante. Cela suggère un transfert de structure hospitalière et puis cela coûte cher un scanner. Qui va payer les 100 dollars de l’examen ? Certainement pas la famille. Ou alors il faudra qu’elle se résigne à vendre un bien de valeur, parfois la maison ou son terrain.

Nous arrivons au troisième cas. L’interne nous annonce timidement  un cas de malnutrition sévère pour  un enfant de 6 semaines de vie. En soulevant le drap, on découvre un bébé complètement décharné. Le terne « sévère » associé à malnutrition me parait bien en dessous de la réalité. Il s’agit tout simplement d’un cas de marasme, c’est à dire le stade ultime de la malnutrition avant la mort. Là aussi, la prise en charge est complètement inadaptée. C’est affligeant. A l’incompétence et au manque de moyens, s’ajoute un manque criant de bon sens. L’enfant est arrivé dans le service il y a 4 jours avec un poids de 2,4 kg. Il présente tous les stigmates de l’enfant dénutri au stade avancé : teint grisâtre, yeux creux, côtes saillantes, bref sans rentrer dans les détails cliniques, la mine des bébés très mal en point. Si le monitoring installé pour cet enfant permet de savoir à la seconde son rythme cardiaque et la saturation en oxygène de son sang, personne ne s’est préoccupé de savoir comment avait évolué le poids de l’enfant en 4 jours. Critère primordial dans la prise en charge du problème de malnutrition. Détail pour certains, apparemment.

La solution thérapeutique proposée pour le nourrisson va dans le même sens. Du lait maternisé au biberon. Or l’enfant n’a pas la moindre force pour téter. Un gavage par sonde en quantifiant l’apport calorique et en surveillant scrupuleusement son poids est le seul moyen de le sauver.

Je ne sais pas s’il a survécu à ce jour. Pas certain. Une trentaine d’enfants meurent tous les jours au Cambodge dans de pareilles conditions souvent sans même avoir atteint le seuil de l’hôpital. Pas d’argent, pas de soins. On serait presque tenté d’ajouter : et puis à quoi bon si c’est pour confier son enfant à des médecins le plus souvent mal formés, peu concernés, sous payés et disposant de maigres moyens d’action. Parfois des médecins sortent du lot et manifestent une vraie volonté de pratiquer une médecine de qualité.

Le manque apparent de bons sens ne dissimule-t-il pas plutôt une carence éducative ? La rigueur de l’observation, la réflexion diagnostique, l’optimisation de traitements adaptés à la pathologie de l’enfant, la prise de responsabilités semblent faire cruellement défaut chez la plupart des intervenants médicaux. Le manque de formation, le « tout pouvoir » du supérieur hiérarchique qu’il est en principe interdit de remettre en cause, les salaires ridiculement bas du service public sont autant de raisons qui expliquent de tels dysfonctionnements du système de santé.

En attendant…ils sont en moyenne 26 000 enfants à mourir dans le monde  TOUS LES JOURS uniquement par manque de soins ou par malnutrition. Personne ne semble s’en émouvoir outre mesure. Ce qui pourrait apparaître comme une injustice criante au regard de ce qui se passe dans le monde est admis comme une sorte de fatalité implacable, immuable et pourtant tellement intolérable. Je ne veux même pas penser à ce que l’on pourrait faire avec le budget d’une seule journée de l’armée américaine dans sa « légitime » guerre en Irak…

Au delà du chiffre minime d’enfants dont on peut espérer un avenir meilleur grâce à l’aide apportée par Taramana, tous les intervenants de l’association se doivent de témoigner de ce qui se passe au Cambodge et tenter de trouver des solutions qui aillent dans le bon sens. Gageons que les sensibilisés d’aujourd’hui seront les acteurs de demain sur le terrain.

La vie d’un enfant tient à une poignée de dollars au Cambodge. On voudrait  que cela change. Les 3 cas que je vous ai exposés se sont déroulés dans un des meilleurs hôpitaux pédiatriques du pays. Ça fait froid dans le dos. On n’ose à peine imaginer ce qui se passe dans les hôpitaux de province.

Fondons l’espoir d’un changement de qualité des pratiques médicales de ce pays. Les solutions doivent exister…C’est parce que nous en parlerons que les choses bougeront.